Droit à l’image

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Association régie par la loi de 1901

N° Siret : AAAAA

Code APE   : AAAAA

Projet : AAAAAAA

Autorisation d’exploitation droit à l’image

Je …………………………….. ……………………………..

Demeurant à <Adresse + Code postal  + Ville>

Né (e) le : …………………………….. à ……………………………..

Nationalité : ……………………………..

Agissant en mon nom personnel.

Autorise/Autorisons la société XXXX, ses salariés, ayants droit, ainsi que son client à reproduire et exploiter mon image fixée dans le cadre de photographies dans le cadre du projet nommé ci-dessus, ainsi qu’à exploiter ces clichés, en partie ou en totalité, à des fins d’enseignement et de recherche, culturel ou scientifique.

Cette autorisation emporte la possibilité pour le Photographe …………………………… d’apporter à la fixation initiale de mon image toutes modifications, adaptations ou suppressions qu’il jugera utile. Le photographe pourra notamment l’utiliser, la publier, la reproduire, l’adapter ou la modifier, seule ou, en combinaison avec d’autres matériels, par tous les moyens, méthodes ou techniques actuellement connues ou à venir.

Cette autorisation est valable pour une utilisation :

– Pour une durée de : 10 ans,

– Sur les territoires : monde, tous pays,

– sur tous les supports matériels et immatériels, en tous formats connus ou inconnus à ce jour, et notamment, sans que cette liste ne soit exhaustive : support papier (tirages des photographies), catalogues et éditions diverses, CDROM / DVDROM et autres supports numériques connus et inconnus à ce jour, tout support audiovisuel, notamment cinéma, TV et par tous moyens inhérents à ce mode de communication, internet (incluant Intranet, Extranet, Blogs, réseaux sociaux), tous vecteurs de réception confondus (smartphones, tablettes, etc.), médias presse (spots publicitaires télévisuels, spots publicitaires cinématographiques), supports de communication interne, supports promotionnels (PLV, ILV, campagnes d’affichage en tous lieux, toutes dimensions et sur tous supports (urbain, aéroports, gares, transports en commun, etc.)), supports destinés à la vente (produits de merchandising : cartes postales, posters, tee-shirt, etc.), droit d’intégration dans une autre œuvre / œuvre multimédia.

Je garantis n’être lié(e) par aucun accord avec un tiers, de quelque nature que ce soit, ayant pour

objet ou pour effet de limiter ou empêcher la mise en œuvre de la présente autorisation.

La présente autorisation d’exploitation de mon droit à l’image est consentie à titre gratuit.

Fait à  _______________________, le __________________                                   .

Contact : AAAAAAAAAAAAAAA